CIRS-NRW

Berichts- und Lernsystem für mehr Patientensicherheit

CIRS-NRW steht für "Critical-Incident-Reporting-System Nordrhein-Westfalen". Es handelt sich um ein internetgestütztes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen in der Patientenversorgung.

CIRS-NRW soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erarbeitet werden. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskultur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS-NRW dient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements.

Das sektorenübergreifende Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW ist in Deutschland einzigartig. Es ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) sowie der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Ab Juni 2019 sind auch die Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL), die bisher das Lern- und Berichtssystem CIRS-Pharmazie NRW geführt haben, offizielle Partner von CIRS-NRW. Somit richtet sich CIRS-NRW multiprofessionell an alle in der Gesundheitsversorgung Tätigen – die Versorgung hört an der Sektorengrenze nicht auf.

CIRS-NRW richtet sich an alle in der Gesundheitsversorgung Tätigen, also an Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker, PTA, Pflegekräfte, Medizinische Fachangestellte, Angehörige anderer Gesundheitsberufe und Verwaltungsmitarbeiterinnen und -mitarbeiter. In der Patientenversorgung treffen im Bereich des Medikationsprozesses die Professionen Arzt und Apotheker aufeinander. Fehler können in allen Schritten und an Schnittstellen von jedem am Medikationsprozess Beteiligten verursacht werden. Gegenseitige Kenntnisse der organisatorischen Strukturen und das Wissen über mögliche Fehlerquellen, insbesondere an Schnittstellen, tragen zur Sensibilisierung für Risiken und damit zur Prävention von kritischen Ereignissen bei.

• Aus eigenen Erfahrungen und denen anderer Apotheken lernen
• Neue Lösungsstrategien entwickeln und Maßnahmen ableiten
• Mehr Sicherheit bei der Arzneimitteltherapie

• Fehler bei der Abgabe von Arzneimitteln (Rezeptbelieferung und Selbstmedikation)
• Fehler bei der Medikationsanalyse
• Fehler bei ärztlicher Verordnung
• Fehler in der Rezeptur
• Administrative Fehler und Fehlerquellen im Tagesablauf
• Kommunikations- oder Verständigungsprobleme
• Fehler auf Seiten der Patienten

"Room of Horrors"

Simulationstraining - Medikationsfehler werden konkret erlebbar

Ein "Room of Horrors" ist ein Trainingsraum für Patientensicherheit. In einem oder mehreren speziell dafür vorbereiteten Räumen werden Fehler und Risiken versteckt. Teilnehmende sollen diese aufdecken. Die Trainingsmethode sensibilisiert und trainiert auf spielerische Art und Weise die Aufmerksamkeit und fördert das gemeinsame Problemlösen. Im Gegensatz zu theoretischen Schulungen werden die Situationen, in denen sich Gefährdungen im Versorgungsalltag manifestieren, konkret erlebbar.

Pop-up - "Room of Horrors Apotheke"

Die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe haben gemeinsam eine "Room of Horrors Apotheke" konstruiert, die auf im CIRS-NRW gemeldeten Medikationsfehlern basiert und stetig weiterentwickelt wird. Der Trainingsraum feierte beim zehnjährigen Bestehen von CIRS-NRW seine Prämiere und wurde seitdem bereits mehrfach im Rahmen von Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen angeboten.

Auf diesem Bild sehen sie die Teilnehmendenden des Workshops "Room of Horrors Apotheke" auf dem CIRS-NRW-Gipfel. Die Teilnehmende sind im Trainingsraum den versteckten Gefahren auf der Spur.

Room of Horrors zum Selbstaufbau

Den CIRS-Verantwortlichen der Apothekerkammern ist es ein großes Anliegen, dass das innovative Trainingskonzept allen interessierten Teams aus der Vor-Ort-Apotheke zugänglich gemacht wird. Da ein solcher Trainingsraum einfach und mit wenigen technischen Mitteln umsetzbar ist, eignet sich diese Art des interaktiven Lernens grundsätzlich auch für die Apotheke.

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz stellt auf ihrer Homepage Manuale ("Spielanleitungen") für verschiedene Sektoren, u.a. auch für Offizinapotheken bereit. Diese Manuale enthalten eine ausführliche Anleitung zum Selbstaufbau im eigenen Betrieb und verschiedene Szenarien mit Patientenfällen.

NEU: Angepasste Version des Manuals für deutsche Offizinapotheken

In Zusammenarbeit mit den Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe wurde eine für deutsche Offizinapotheken angepasste Version des Manuals erstellt. Deutsche Apotheken können dieses nun für eine eigenständige Durchführung des Simulationstrainings hier herunterladen.

Das Manual für Offizinapotheken enthält drei Szenarien mit fiktiven Kundenfällen: Familie Costantino äußert am HV-Tisch einen OTC-Wunsch, Herr Blank nimmt im Beratungsraum eine Dienstleistung in Anspruch und für Frau Maurer steht im Labor eine Herstellung an. Das Manual erklärt außerdem ausführlich, wie ein Training für das eigene Team umgesetzt werden kann.

Aktuelles

Positionierung des bvitg und CIRS-NRW

Herausforderungen mit komplexen Dosierschemata im Bundeseinheitlichen Medikationsplan – der Fall oral appliziertes Methotrexat

Trotz bereits etablierter Maßnahmen zur Risikominimierung kommt es immer wieder vor, dass die orale Gabe von niedrig dosiertem Methotrexat (MTX) zur Behandlung von dermatologischen und rheumatologischen Indikationen täglich statt nur einmal pro Woche erfolgt. Hierdurch kann es zu Intoxikationen, im schlimmsten Fall mit tödlichem Ausgang, kommen.

Neuere Fälle aus dem Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW legen als Ursache unterschiedliche Interpretationen von komplexen Dosierschemata durch Verordnende, Systeme und Lesende offen.

Zur Verringerung des Risikos werden eine angepasste Medikationsplandarstellung und Warnfunktionen in den genutzten Systemen für das Beispiel Methotrexat empfohlen.

Diese Maßnahmen erläutern CIRS-NRW und bvitg ausführlich in einem gemeinsamen Positionspapier, welches an alle Akteure im Gesundheitswesen adressiert ist.

"Bericht des Quartals"

Wir empfehlen Ihnen die Berichte des Quartals des CIRS NRW. Die Mitglieder der CIRS-NRW Gruppe wählen aus den eingegangenen Berichten den Bericht des Quartals aus, der als besonders interessant, bedeutsam und lehrreich eingeschätzt wird.

No risk, no fun!

No risk, no fun! So heißt es, meist lässig ausgesprochen, wenn jemand eine Handlung als zu risikoreich bewertet. Mark Zuckerberg wird das Zitat zugeschrieben: „Das größte Risiko ist, kein Risiko einzugehen.“ Was in Wirtschaft und Unternehmertum als Stärke gilt, stellt im gesundheitlichen Kontext, wenn es um die medizinische Behandlung geht, allerdings eine besondere Gefahr dar, wie der CIRS-NRW-Bericht des 2. Quartals 2024 verdeutlicht.

Im Archiv der Berichte des Quartals finden Sie alle Berichte des Quartals aus CIRS-NRW.

Weitere Informationen

Informations-Flyer CIRS-NRW
Informations-Flyer CIRS-NRW

Unter dem folgenden Link können Sie kritische Ereignisse anonym melden und Fallberichte lesen: https://www.cirsmedical.de/nrw/

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